Dokumentation

Dokumentation

Die vertragliche Nebenpflicht (aus dem Behandlungsvertrag) des Zahnarztes gegenüber dem Patienten besteht u.a. in der ausführlichen, sorgfältigen und vollständigen Dokumentation der zahnärztlichen Behandlung Die Dokumentationspflicht des Zahnarztes ist in verschiedenen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen geregelt (z. B. § 295 Absatz 1 SGB V, § 8 Absatz 3 BMV-Z). Seit Einführung des Patientenrechtegesetzes und des § 630f BGB schreibt das Gesetz Dokumentationsinhalte vor. Bei Führung einer elektronischen Kartei ist durch den Vertragszahnarzt eine fälschungssichere Software zu verwenden. Ohne dies kann es für den Zahnarzt beweisrechtlich von Nachteil sein, wenn strittig ist, ob eine dokumentierte Behandlung tatsächlich in der Form stattgefunden hat (BGH, Urteil vom 27.04.2021, AZ: VI ZR 84/19). Ebenso ist der Vertragszahnarzt verpflichtet, in unmittelbarem und zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung die entsprechende Patientenakte in Papier- oder elektronischer Form zu führen. Änderungen bei den Einträgen dürfen nur erfolgen, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

Die wesentlichen Vorgänge der Behandlung und Maßnahmen sowie deren Ergebnisse sind schriftlich festzuhalten. Hierzu zählen:

  • Anamnese Diagnosen (nicht bloße Vermutungen und ungesicherte Befunde)
  • Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse
  • Befunde
  • Therapien und ihre Wirkungen
  • Eingriffe und ihre Wirkungen
  • Einwilligungen und Aufklärungen

Arztbriefe sind auch in der Patientenakte abzulegen. Erbrachte Leistungen sind grundsätzlich entsprechend den Vorschriften der Gebührenordnungen (z. B. BEMA) in den zahnärztlichen Unterlagen zu vermerken. Die Patientenakte soll leicht verständlich, leserlich und ebenso nachvollziehbar sein. Der Patient hat jedoch keinen Anspruch auf Aufschlüsselung der Kürzel oder Erläuterung von Fachbegriffen.
Im Rahmen der Aufbewahrungsfrist ist die Patientenakte nach § 630f Absatz 3 BGB für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Auf Verlangen des Patienten oder unter Umständen andere Stellen (Dritte) kann Einsicht in die Unterlagen gewährt werden.

Akteneinsicht (Patient)

Dem Patienten ist nach § 630 g BGB auf Verlangen Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren. Hierbei ändert sich jedoch nichts an der Aufbewahrungspflicht oder dem Eigentumsrecht. Unterlagen im Original müssen dem Patienten nicht ausgehändigt werden (zum Verbleib). Wenn nicht der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten dagegenspricht, können Erben oder die nächsten Angehörigen ggfs. ein Recht auf Einsicht in die Patientenunterlagen gelten machen.

Sind Kosten zu erstatten für Abschriften/Kopien der Patientenkartei?

Hier sorgt seit Inkrafttreten der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) das Verhältnis des Rechts auf Einsichtnahme in die Patientenunterlagen nach § 630g BGB zu dem Auskunftsanspruch nach Art. 15 DSGVO für Unruhe.

Es kommt daher auf die Ausgangssituation an, mit welchem Anliegen der Patient an den Zahnarzt herantritt und welche Auskunft er über sich oder seine Behandlung beim behandelnden Zahnarzt verlangt. Geht es ihm lediglich um eine Kopie seiner gespeicherten Daten, ist ihm diese Auskunft kostenlos zu erteilen, geht es ihm um eine Kopie seiner kompletten Patientenakte, verbleibt es bei den Grundsätzen des § 630g Absatz 2 BGB und es besteht die Möglichkeit einer Kostenerstattung.

Eine endgültige Entscheidung über diese Kosten soll hier der Europäische Gerichtshof treffen. Diese wird im Herbst 2023 durch den EuGH erwartet.

Patientenrechtegesetz

Das am 26.02.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz hat u. a. das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) um einen eigenen Abschnitt ergänzt. In den §§ 630a bis 630h BGB ist der Behandlungsvertrag geregelt; diese Regelungen erfassen die Vertragsbeziehung zwischen Patienten und Zahnarzt.

Einige Eckpunkte des Gesetzes sind die Pflichten des Behandlers:

  • Verständliche und umfassende Informationen für den Patient (erforderliche Untersuchungen, Diagnosen und beabsichtigte Therapien § 630c Absatz 2 BGB).
  • Hinweis auf sog. IGeL-Leistungen (§ 630c Absatz 3 BGB).
  • Vollumfängliche Aufklärung des Patienten über die konkrete Behandlung sowie sich daraus ergebende Risiken (§ 630e BGB).
  • Patientenakten sind vollständig und sorgfältig zu führen (§ 630f BGB).
  • Der Patient hat einen gesetzlichen Anspruch auf vollständige Akteneinsicht (§ 630g BGB).
Patientenquittung

Der Patient kann neben der Einsicht in seine Patientenakte bzw. die Karteikarte auch nach § 305 Absatz 2 SGB V vom Zahnarzt eine Patientenquittung verlangen.

Bei der Patientenquittung gibt es keine genaue Vorschrift wie diese zu gestalten ist. Inhaltlich sollen aber alle erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten zu Lasten der Krankenkasse ersichtlich sein.

Gleichzeitig kann der Patient auch eine Quittung bei seiner jeweiligen Krankenkasse erhalten. Diese stellt dem Patienten auf Antrag eine Übersicht über die wahrgenommenen Behandlungstermine und die abgerechneten Leistungen zur Verfügung.

Beweispflicht

In § 630h BGB ist die Beweispflicht geregelt. Es wird zwischen „einfachen“ und „groben“ Behandlungsfehlern unterschieden. Bei den „einfachen“ Behandlungsfehlern muss der Patient die Ursächlichkeit des Fehlers für die eingetretene Gesundheitsschädigung nachweisen.

Bei den „groben“ Fehlern einer Behandlung handelt es sich um gravierendere Fehler, d.h. die aus objektiver medizinischer Sicht als alles in allem nicht mehr verständlich erscheinen. Der Behandler muss sich hier entlasten und beweisen, dass der bestehende und nachgewiesene Behandlungsfehler nicht grundsätzlich geeignet war eine Gesundheitsschädigung der eingetretenen Art herbeizuführen.